A violência sobre médicos e outros profissionais de saúde

                                              

                                                                        

                                                                                 Antonio Sousa-Uva                

Há mais de dois anos escrevi uma "migalha" sobre a formação da área de especialização de Medicina do Trabalho (internato) chamando a atenção para a necessidade de reflexão sobre sua composição. De fato, por proposta da Ordem dos Médicos, e ouvido o Conselho Nacional do Internato Médico, foi aprovado, em 2012, o primeiro programa de formação atualmente em vigor (Portaria n.º 307/2012 de 8 de outubro) ainda em vigor. Nesse programa prevê-se uma formação teórica com regras já à data desatualizadas em face do contexto do processo de Bolonha que já se adoptava no Ensino Superior, que centra o ensino mais no trabalho do aluno do que do professor.

Apesar disso, tanto quanto julgo saber, tudo se mantém como dantes "quartel general em Abrantes".

 

As questões colocadas, publicadas em Healthnews, que podem ser consultadas em https://perderavidaaganha-la.blogspot.com/2024/06/formacao-teorica-em-internatos-medicos.html mantêm-se, portanto, atuais.

Como presumo que não será a procrastinação que estará em causa, presumo ainda que quem tem essa responsabilidade considera adequado o atual programa e, consequentemente, escrevo mais esta migalha para afirmar a minha discordância. 

Escrevo pois mais esta "migalha" para reafirmar que se antes achava urgente a sua reformulação, agora considero-a "emergente" e faço questão de o afirmar no dia em que é apresentado o novo Plano Nacional de Saúde Ocupacional que dada a sua natureza não abordará por certo os aspectos agora evocados. O velho, lembre-se, sem extensão, já terá terminado há 10 anos ... Não sei se concordam, mas é muito, muito, muito tempo ...

Ainda a violência contra profissionais de saúde e a necessidade da existência de melhores respostas da sua prevenção

 

Antonio Sousa-Uva

A preocupação com as situações de violência sobre médicos e outros profissionais de saúde levou a criar um dia europeu de sensibilização para esses casos (12 de março). A data recorda a morte de uma médica espanhola em 2009 que determinou essa iniciativa do Conselho Europeu das Ordens dos Médicos. De resto, esse Conselho é mesmo presidido por um médico português há alguns anos.

As Autoridades de Saúde em Portugal há alguns anos passaram a dedicar atenção ao número crescente de casos de violência o que levou, em 2025, ao reforço penal da maioria dessas situações que passaram a ser consideradas um crime público. Tal passou a determinar a não necessidade de uma queixa para desencadear um processo criminal. Foram também desencadeadas iniciativas de formação dos profissionais de saúde (mais de uma dezena de milhar de profissionais já abrangidos) com o apoio da Polícia de Segurança Pública.

A maior sensibilização das Administrações Hospitalares e a criação de mecanismos tendentes a promover a notificação desses casos tiveram também uma maior atenção daquelas Autoridades.

Apesar disso, no ano passado as situações notificadas foram, em média, cerca de dez casos diários, dos quais seis são de violência psicológica e, pasme-se, dois dos restantes casos são de violência física. Acresce a circunstância desse aumento ser bastante consistente ao longo dos anos.Vale, por isso, a pena colocar, a esse propósito, algumas questões, por exemplo:

O investimento em "promoção da saúde mental relacionada com o trabalho" dos profissionais de saúde estará a ser suficiente?

O investimento na melhoria das suas condições de trabalho e da sua atividade de trabalho estarão também a ser suficientes? Por exemplo, os layouts de trabalho e a dimensão das equipas existentes têm a atenção suficiente?

Os aspetos de organização de trabalho, por exemplo as necessidades de recursos humanos (leia-se profissionais de saúde) estará a merecer suficiente atenção como potencial fator de risco?

O aumento muito marcado de casos nos últimos anos estará apenas relacionado com o esforço de notificação referido? Ou existirão outras razões adicionais?

Será que as dificuldades, em quantidade e qualidade, de respostas dos serviços, com destaque para as Urgências e insuficiências de acessibilidade e de resposta, poderão estar na origem (ou contribuir) para aquele aumento?

Poderão as respostas das Autoridades circunscrever-se a atitudes de reação a casos ocorridos?

Só vale a pena observar fenómenos para melhor atuar sobre o que se observa. Se o que se observa se vai agravando, tal deveria determinar muito mais energia na organização de melhores respostas de ação. A proposta que aqui deixo é que se dedique mais atenção à prevenção das situações de violência nas respostas reativas ao marcado aumento de casos que se vai "observando".

Nota: Publicado antes no Linkedin

A violência sobre profissionais de saúde como fator de risco profissional

 

Antonio Sousa-Uva

 

Tenho feito, a propósito da publicação dos dados da Direção-Geral da Saúde do aumento mantido de casos de violência sobre médicos e outros profissionais de saúde, desde 2020, sem saber ao certo se tal corresponde a um aumento desses episódios ou ao aumento da sua notificação. Tudo leva a crer que ambos parecem coexistir. 

O Observatório Nacional da Violência Contra os Profissionais de Saúde no Local de Trabalho, desenvolvido pela DGS há alguns anos, com o objetivo de disponibilizar um sistema de notificação online dos episódios de violência tem sido, efetivamente, muito útil. Indicam agora os dados recolhidos que, em 2925, ocorreram 3.429 casos de violência contra profissionais do Serviço Nacional de Saúde, a que corresponde, mais uma vez, um aumento em relação ao ano anterior.

A grande maioria são casos de violência psicológica (2.067) que são bem superiores  aos de violência física (730)-

Mantenho as questões que tenho colocado.

Será que temos feito o suficiente para a prevenção dos episódios que aquele Observatório nos revela?

Será que se tem feito o suficiente para a prevenção desses (e de outros) fatores de risco de natureza profissional?

Será que se dá igual importância ao diagnóstico de situação e à implementação de medidas concretas de prevenção?

Será que o foco no aumento da penalização é suficiente para lidar com esse flagelo? 

Para quem circunscreve os fatores de risco profissionais em médicos e outros profissionais de saúde aos agentes microbiológicos, como foi o caso recente do SARS-Cov2, é uma boa ocasião para dar mais visibilidade à atividade de trabalho do que às condições em que é exercida. Existem inúmeros outros factores relacionados não só com as condições de trabalho, mas também com a atividade concreta que também não se esgotam na violência.

Julgo que (em média) cerca de dez episódios diários de violência infligida a médicos e outros profissionais de saúde, em 2025, deveriam determinar mais "músculo" na sua prevenção. É que se presume, obviamente, que aquele Observatório observa para agir. A questão que se coloca é se tem sido suficiente essa ação?

Nota: Publicado, anteriormente em versão ligeiramente diferente, em Healthnews.

O fôlego legislativo em SST continua a ser bem mais enérgico que a sua aplicação concreta ou estarei enganado?

 

Antonio Sousa-Uva

Recentemente, em novembro de 2023, a União Europeia atualizou a Diretiva 2009/148/CE (Diretiva - UE 2023/2668 do Parlamento e do Conselho Europeu, adotada em 22 de novembro de 2023) para reforçar a proteção dos trabalhadores à exposição ao amianto. Para além da alteração de determinadas medidas concretas de prevenção, a Diretiva foca-se na redução enérgica dos limites de exposição nos locais de trabalho e, sobretudo, num maior rigor  nos métodos de medição. 

 

A concentração máxima admissível (CMA) foi consideravelmente reduzida e o rigor metodológico de detecção de fibras passa a exigir um método de muito maior sensibilidade (na perspetiva científica), principalmente nas fibras mais finas. Para tanto, é traçado um tempo de transição até 2029 e uma redução ainda mais drástica da CMA se não forem mensuradas aquelas fibras finas.

 

Há umas dezenas de anos fui, durante muito tempo (cinco a seis deslocações anuais ao Luxemburgo durante alguns anos), perito científico da CEE para a área da fixação (indicativa) de concentrações máximas admissíveis e recordo as então bem fogosas discussões em matéria de fixação de CMA para substâncias cancerígenas, designadamente em relação à exposição ao amianto, dada a sua natureza mais estocástica do que dose-dependente. Tanto então, como na atualidade (e bem, em minha opinião), vingou a opção pela fixação de CMA. 

 

A mesma Diretiva “aperta” agora, ainda mais, o controlo para as tarefas de remoção de amianto e a obrigatoriedade de ter tal em consideração em trabalhos de manutenção ou de demolição de edifícios vetustos.

 

Veremos o que se passará em concreto e se não se repetem histórias antigas (mas ainda atuais) designadamente em edifícios públicos … Com certeza que só existirá entre nós o meu ceticismo em relação a essas matérias. Pelo menos é isso que mais desejo …

Nota: Publicado anteriormente na revista Segurança.

Mais um dia da Saúde e Segurança dos Trabalhadores nos Locais de Trabalho

António Sousa-Uva

Em 28 de abril, celebra-se mais um dia mundial da Saúde e Segurança do Trabalho. Poderia evocar mil e um aspectos para essa celebração, mas gostava apenas de evocar o direito constitucional a um trabalho saudável e seguro que, apesar dessa garantia constitucional, nem sempre merece suficiente empenho dos diversos intervenientes, incluindo a dos técnicos encarregados da sua prevenção. Fica-se, demasiadamente, mais na forma do que no conteúdo ...

A proposta para reflectir nesse dia comemorativo poderia circunscrever-se à necessidade de investir mais em ações concretas de proteção da saúde e da segurança de quem trabalha do que à sua constante evocação (uma espécie de "muita parra e pouca uva"). É que pode mesmo dizer-se que se vai mudando para ficar tudo na mesma ...

É que, a manter-se o panorama "habitual", pode existir quem possa pensar que se investe mais em "fazer de conta" de que se faz do que em fazer ...

Pode ser que, apesar de tudo, as coisa melhorem um pouco ... pelo menos eu continuo a acreditar nisso!

Antonio Sousa-Uva

 

Mais um dia 7 de abril, mais uma comemoração de um “Dia Mundial da Saúde”, este ano evocando a sua ligação à ciência e a sua avaliação integrada (o conceito "one Health") e em Portugal ainda a chamada de atenção para aspetos da obesidade.

O “empoderamento” em saúde, componente essencial do Direito à Saúde, exige uma maior literacia que não se esgota na acessibilidade aos serviços de saúde. Parafraseando outros "há mais Saúde para além das urgências e dos partos"...

A reflexão que tais formas de comemoração pretendem promover são excelentes oportunidades para que todos, e cada um de nós, possam valorizar aspectos que são verdadeiros alicerces de um bem que é (ou deveria ser) um verdadeiro património que, como qualquer outro, exige o mínimo de manutenção e não  se esgota nos aspectos da acessibilidade que, obviamente, catalisam a atenção de todos nós. Por exemplo, a chamada de atenção para os aspectos que a ligam ao Trabalho, quer nos aspectos positivos, quer nos negativos.

Doenças alérgicas profissionais: uma realidade com importância crescente

 

Antonio Sousa-Uva

Os aspetos relativos às patologias do foro imunoalérgico ligadas ao ambiente de trabalho tem adquirido uma importância crescente nos últimos quarenta a cinquenta anos. As doenças alérgicas afastam-se muito do modelo tradicional das doenças profissionais, uma vez que a dose de exposição poderá ter influência na sensibilização, mas o trabalhador, uma vez sensibilizado, é susceptível de ter manifestações clínicas da doença independentemente da intensidade (ou da dose) de exposição.

Talvez o maior problema das doenças alérgicas profissionais resida na decisão sobre a aptidão para o trabalho já que diversos estudos revelam que, uma vez feito o diagnóstico, a manutenção da exposição profissional pode agravar muito a patologia, mesmo em contexto extraprofissional e manter-se mesmo após o afastamento do agente profissional.

As manifestações alérgicas ligadas ao trabalho podem ter diversas localizações, assinalando-se, pela sua importância, os seguintes principais órgãos alvo: a árvore respiratória (asma, alveolites alérgicas extrínsecas e rinites) e a pele (eczema de contato, urticária ou edema de Quincke). A alergia profissional pode ainda traduzir-se por manifestações oculares (conjuntivites e uveítes, por exemplo) e menos frequentemente, reações sistémicas mais ou menos graves com atingimento dos órgãos alvo e, mais raramente, a anafilaxia.

Mas o que é frequente é frequente e o que é raro é raro e as principais formas clínicas são, no essencial, a asma, a rinite alérgica e o eczema de contato alérgico.

O atual conhecimento científico das suas relações dose-efeito(resposta) é muito incompleto, parecendo que quanto maior for a intensidade e o tempo de exposição, maior é a probabilidade de ocorrência do quadro clínico, o que tem justificado a fixação de concentrações máximas admissíveis (ou valores limite) de exposição com notação à natureza alergénica.

Os agentes etiológicos são extremamente numerosos e englobam substâncias orgânicas, macromoléculas simples e outras substâncias não macromoleculares.

Talvez a principal alergopatia profissional seja a asma que, no contexto das doenças respiratórias profissionais, tem vindo a adquirir grande protagonismo, desalojando as doenças respiratórias dose-dependentes, como é o exemplo típico da silicose. Trata-se de uma doença caracterizada por obstrução brônquica variável e por uma hiper-reatividade brônquica, também variável, ambas causadas por fatores de risco profissionais que desencadeiam uma doença inflamatória crónica das vias aéreas.

Os mecanismos de broncoconstrição são incompletamente conhecidos envolvendo a broncoconstrição reflexa (ação direta nos receptores brônquicos), a reação inflamatória (gases e partículas com ação irritativa), farmacológica (semelhante a fármacos, como os organofosforados, os persulfatos e as aminas aromáticas) e imunológica (haptenos ou alergénios, reação IgE mediada ou não). Nalguns casos, como por exemplo na bissionose, parecem coexistir diversos desses mecanismos de broncoconstrição.

Outra alergopatia muito frequente é a rinite alérgica profissional, muitas vezes a primeira manifestação de uma alergia respiratória relacionada com o trabalho. Ainda que possa aparecer isolada, a rinite é muitas vezes um sinal de “alarme” de uma asma profissional. São disso um bom exemplo as atividades em padarias e o trabalho com animais (incluindo os de laboratório). As suas manifestações clínicas são, no essencial, as crises esternutatórias, muitas vezes em salva, o prurido nasal, a rinorreia e a obstrução nasal.

Finalmente, os eczemas de contacto alérgicos caracterizam-se por uma reação de hipersensibilidade retardada em que o alergénio (ou hapteno) reage com as células de Langerhans que o apresentam aos linfocitos T que culminará em memória imunológica e células efetoras (a chamada fase de sensibilização). Qualquer novo contato desencadeia a libertação de citocinas, interferão e a ativação dos macrófagos (a chamada fase de revelação). Talvez o eczema alérgico de contato mais característico seja o eczema dos pedreiros, resultante da sensibilização a dois metais, o crómio e o cobalto.

Como sucede em todos os riscos profissionais, as principais medidas de prevenção deverão centrar-se na prevenção coletiva, atribuindo grande prioridade mais à substituição do que à redução do agente causal. Em meio hospitalar, a utilização cada vez mais criteriosa de luvas de látex e a sua substituição por luvas sem látex é disso um bom exemplo. Também, entre muitas outras, a máxima hermetização de fases do processo fabril com exposição a agentes causais de alergia profissional tem indiscutível importância. Quaisquer que sejam as medidas, não se devem circunscrever apenas aos fatores de risco individuais essas medidas de gestão de riscos profissionais.

Nota: publicado antes na newsletter da plataforma Linkedin

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